内镜粘膜下剥离术(ESD)内镜粘膜下剥离术(Endoscopic submncosal dissection,ESD)是近些年国内兴起的消化道内镜治疗粘膜早期病变的新方法。它源于10多年前的日本学者,以此方法治疗胃肠道病变。此处说的消化道病变是指的我们内镜可以到达的范围。食管、贲门、胃、十二指肠,大肠(盲肠、结肠、直肠)。病变性质:癌前病变,过去叫重度增生,现在叫高级别瘤样变,同时粘膜早癌也包括在高级别瘤样变当中。其优点是:第一保留了原有脏器的完整性,生理机能依旧;第二病变清除彻底,与传统手术治疗效果一样;第三避免传统手术的大创伤。第四身体恢复快。第五并发症少且较小。缺点:需要内镜医师十年以上的操作经验,难度大,技术要求也高,相当于传统手分级的中大手术级别。其次医用耗材均为高值耗材,很多耗材不在医保范围。自2010年我内镜室率先在省内开展ESD,至今积累了丰富的经验,对于术中遇到各种复杂情况也能应付自如。当然每一项工作有它的适应症,选择合适的方法是恢复健康的保障也是第一要务。前几年有的学者搞食管、结肠粘膜环形切除,早在开始观看其操作演示时我认就为不妥,因为消化道粘膜一旦环形缺失势必造成狭窄,严重时只有3-4毫米直径,因为是管状粘膜缺失,即便用扩张球囊等方法都无法恢复正常,做环切的学者也停止了该项实验性操作,也承认不可行。因此近期一些学者提出切除粘膜的范围限定在管腔周径2/3,这个方案我是认同的。当有多原发食管早期病变时,还有新的治疗方法,光动力。之后在光动力治疗消化道癌时再做介绍。
写消化道肿瘤就诊顺序的想法由来已久,迟迟没有动手写。当看到某些大夫不负责任的为了练手或其他原因的过度医疗时,深感书写此文的必要性,比如:某病人,女,50多岁,食管下端有1.5*1.5cm,1~2度不典型性增生。增生分轻中重三度;三度为重度不典型性增生也称之为为癌前期病变,癌前病变必定是还没有癌变,不属于癌的范畴,局部切除不会局部复发也不会转移。按照医疗原则本来住院后,经过适当的术前查体化验,行该病变(世界内镜和国内内镜规范)内镜下粘膜大块切除,术后观察。该科医生却行第一例胸腔镜食管切除手术,不知他的胆量来自何处?以至于从上午9点干到下午4点。总花费超过四万人民币,还伴有胃排空障碍,术后11天要下胃肠营养管,最终病理证实仅仅是三度增生。而粘膜大块剥离的总费用也不过3、4千元而已,关键是损伤小,治疗效果也就是俗称的预后,在肿瘤的治疗上与胸腔镜及食管部分切除效果完全相同,也就是说可以完全达到切除病变避免复发的目的,而内镜下的ESD其恢复之快和微创,并发症少,术后与术前患者感觉无明显不适却是食管切除所无法匹及的。下面就消化道肿瘤的治疗顺序简要的叙述一下个人观点。 第一:消化道包括食管、胃、小肠、大肠的良性病变,如息肉,只要能够内镜下治疗的就不选择开胸、开腹。现在对于较大的不典型性增生,可以在内镜下行大块粘膜剥离术,我们已经开展的粘膜剥离直径达3.5cm。还有粘膜下肿物,如平滑肌瘤,过去只做较小游离的,现在有学者将食管、胃、结肠做穿透性切当除,破裂处钛铗钳夹修补,闭合裂空,禁食、胃肠减压、抗感染。这也是内镜微创治疗的新进展。目前做小肠镜尚未普及,同时小肠的发病率要较其它部位小很多。 第二:重度不典型性增生、早癌。重度不典型性增生尚未癌变;早癌:癌位于粘膜及粘膜下层,这类癌症未浸润肌层,只要在内镜治疗时,在占位下方注水可以使粘膜与肌层分离,医学术语叫做抬举征阳性,就可内镜下就病变整块切除。标本送病理,如病理显示未浸润肌层则本次治疗结束,大宗病例分析与大手术切除生存率无显著性差异,也就是说一样。如浸润则追加手术。如果遇有年老体弱,无法耐受手术的也可放疗、光动力治疗等。 第三:进展期癌,在无明显转移征象时及时手术,当然因年老体弱不适宜手术可根据癌症细胞学的特性放疗和(或)化疗;进展期达晚期期的患者,一切治疗都是以延长生命为目的了,根治是不可能了。在经济能力能够承受的前提下,对于原发灶、转移灶进行干预、治疗。如梗阻可以支架置入,局部缓释剂化疗药注射、光动力治疗使肿瘤回缩保障消化道通畅,便于患者进食。放射治疗等方法可缩小病灶,减轻患者消耗延长生命。当然诸如中医药物治疗是没有办法的办法。近年开展的生物疗法也是一种补充选择。 因此患者如何正确选择治疗方法,成功避免过度医疗是一个值得慎重考虑的问题。避免过度医疗则应该是每一个医者的职业底线,这样才能为患者创造良好的康复空间。合适的地点找到合适的医者是得到合理治疗的关键。
随着内镜技术的不断发展,内镜下的切除技术也在与时俱进,EMR已经开展多年,ESD(内镜粘膜下剥离术)国外已经开展十余年,技术成熟并规范化,在国内近几年才崭露头角。对于早癌不开刀内镜下能切干净吗?不光是非医务对此有疑问,即便是行医多年的老大夫对此也心存疑虑。每个人都有这样的疑虑是正常的,源于我们对于癌性肿瘤的恐惧心理以及认知不足,开始时我们也有同样的疑虑,这是自然的,故此部分患者宁愿放弃内镜微创治疗,选择创伤更大的外科手术。 如何才能打消人们对微创治疗早期癌的疑虑? 我们做足了系统工作,从癌的病理生理、国内外诊断治疗标准及规范;参加在国内举行的相关国际、国内会议了解国际最新进展;观摩学习;委派专人学习;动物实验最后临床应用。技术操作由易到难,逐步开展。 早癌是指粘膜内癌和粘膜下层的癌,不论有无淋巴结转移。内镜下治疗的只是其中一部分,是除外淋巴结转移的粘膜内癌,在日本包括粘膜下层的微小浸润。1996年东京国家癌中心医院研究1000例粘膜内早期胃癌外科切除术的患者后,提出这种类型的早期胃癌淋巴结转移风险非常低,没有必要行外科根治手术加淋巴结清扫术。2000年Gotoda等检查了5265例行胃切除加淋巴结清扫术的早期胃癌患者,仅2.3%的患者出现局部淋巴结转移。在这些病变中,淋巴结转移和低分化、印戒征、淋巴管浸润、病变大于3cm伴浅表溃疡相关。侵及粘膜下层的患者有18%出现淋巴结转移。但病变小于3cm伴粘膜下浸润小于500um,组织学提示高分化或中分化,没有淋巴管浸润的病例显示没有淋巴结转移。日本胃癌协会制定ESD适应症包括了粘膜内癌和粘膜下微小浸润(sm1)。结直肠粘膜内肿瘤没有淋巴结转移,粘膜下浸润深度小于1000um淋巴结转移风险极低,在日本被定为ESD适应症。 我国医科院肿瘤医院王贵齐教授提出ESD的绝对适应症为上皮层(m1)、固有层(m2)病变,因其几乎没有淋巴结转移,粘膜肌层(m3)、粘膜下浅层(sm1)为相对适应症,需要考虑分化程度、淋巴结转移及淋巴管浸润情况。我们参考病理科的意见,目前掌握的标准较严格,浸润深度掌握在m1和m2,侵及粘膜肌层就会和患者及家属沟通,追加手术或化疗。 ESD术前须行CT或超声内镜检查除外淋巴结除转移。边界的判定是ESD的第一步,对于胃部病变,尤其合并肠化生时边界判定较难,我们用放大胃镜放大后观察,结合染色,根据腺管开口的不同,可以观察到精确的病变边界,我们在边界外5mm左右标记,做环周切开时在标记点外侧做切开,切下来的标本要求标记点在标本上。 更为关键的是病理科的工作,我们切除的标本相对较大,最大长度是5cm,病理科每隔3mm做切片,需要做多块切片,每一块切片都细致观察,寻找病变最重、浸润最深的部位,还要判定边缘是否有残留,为我们提供最为准确的病理评估,用于指导我们下一步的工作。对有残留的病变需要最加手术或者化疗。一般在术后1个月、3个月、6个月、1年复查,复查时我们用放大内镜观察,仔细寻找有不规则的腺管开口,在可疑部位取活检。 对癌的畏惧让我们兢兢业业,做好每一个细节,每一步都不敢放松。严格的筛选病例,仔细的标记病变边界、严格的病理评估,术后严密随访,让我们可以非常有信心的说内镜下确实可以彻底的根治早癌。 做ESD之后,我们更加感觉到早癌诊断的重要,提高早癌的检出率是对我们提出的更高要求。应用染色内镜、NBI(电子染色)、放大内镜可以使我们发现病变,对可疑病变取活检,有助于我们能更多的发现早癌。为早癌的治疗奠定基础。
食管和胃异物这是一个很常见的问题。部位在食管、胃。其异物来源分三类:一是误吞误咽,如小孩误吞咽硬币、玻璃球、围棋子、垫圈、笔帽、糖果柄等;老人多以枣核、假牙、鱼刺、药用密封金箔片等;普通常人也可以有鱼刺、鸡骨头等;精神病患者吞服的异物则无选择性,以至于吞服不规则小砖块。二是故意所为;最常见的是在押尚未收监的各种犯罪嫌疑人,为逃脱惩罚吞服铁丝、勺把、铁缸子把、刀片、筷子、打火机、钉子、窗挂钩、实在无可吞服的物品时则将鞋底的铁撑子吞入胃内以期保外就医;其次夫妻吵架、同事间或与他人闹矛盾,吞异物以示威胁,一般是女性吞咽针、戒指等。三是胃结石,多为空腹进食柿子、柿饼、黑枣、山楂、个别的还有年糕。除第三种只需将其镜下粉碎自然排出无需取出外,其它均须取出,方法有两种:一、胃镜下取出;二、手术开胸、开腹取出。这里重点要讲的是小儿的异物和老人的异物问题,切记看好小孩,如纽扣、硬币、等易被吞咽的物品要远离小孩。题外话锐性物品应远离小孩,如针、竹签、小刀等,以免误伤;老人要反复叮嘱避免义齿(假牙)、枣核等误吞,以减少不必要的麻烦。特别强调,一旦发生此类事情,第一时间到医院就医,切忌不要用所谓的土办法治疗,如误食鱼刺、鸡骨、枣核等采用吞韭菜、大口吞咽食物等错误做法,因为此类异物的插入一定是向着下方的,来自上部的食物只会使异物刺入的越来越深,大量食物造成胃镜下取异物时,异物难以显示或不能显示,而延误取出时间,甚至要等食物排入远端异物能够很好的显现时方可治疗。锐性异物,即便是横向刺入,由于异物已经嵌入食管壁,镶嵌的力度远比吞咽的扩张的力度大,故此不会因为吞咽其它食物使异物脱离;此外该项治疗必须在全麻下进行,进食是全麻的禁忌症,因为进食后六小时内全麻极易误吸造成窒息死亡。因此及时就诊是最恰当的做法。
该男44岁,事发前一天晚上大量饮酒后昏睡,且独居一室。晨起家人发现其呼吸微弱,急叫救护,待救护车赶到时,已无生命体征。就是常说的呼吸、心跳、意识已经完全丧失。急送医院心肺复苏,数分钟后心脏再次起搏,恢复自主性搏动,随后停止按压心脏,血压也达到100/60毫米汞柱左右。持续药物维持8小时,其家长自外地到达,但因呼吸及脑部功能恢复的不可逆性,最终家属果断要求放弃抢救。 需要注意的是,一旦发现有人醉酒。必须做到以下几点:1、专人看护,直至酒醉者苏醒,不可任其单独昏睡;2、酒醉者须侧卧位。切忌仰卧位,以免呕吐物误吸造成其窒息;3、必要时就诊医院。
近日,一亲属来院核实就诊的结果。 6月份县级医院体检,CT发现胰腺的头部结构模糊。近期腹胀、消瘦、食欲不振。再次检查B超:上腹部、胰头、胰尾、盆腔多发低密度占位。考虑转移癌。依据病变来源的可能性高低,一般按照:食管、胃、十二指肠;结肠;肝胆;肺;肾等进行筛查。结果显示:十二指肠球部2.0*2.0cm局限性隆起,伴有糜烂。病理报告:腺癌。我院再次会诊病理切片会诊:中、低分化腺癌(十二指肠球部后壁)。 我院复查CT:胰头、胰尾低密度回声灶。腹腔大网膜多发结节。少量腹水。上消化道造影:未见异常。而且在造影过程过程中特别注意了十二指肠球的变化。胃镜复查:十二指肠球后壁见1.5*1.5cm局限隆起,中央部稍凹陷,表面细小结节状,界尚清、质脆。咬检:重度炎性改变。再次镜下会诊病理:我院取材病理所示:仅病理切片小角的小部分癌变。 因此提示:胃镜虽然大众认为非常可怕,但比起生命之重则可完全忽略其检查时的不适,其实只是恶心而已,况且现在还有无痛胃镜,也就是麻醉状态下的胃镜,检查时被检查者无任何不适,醒后一般有睡眠中愉快的记忆。就是价格贵些。 食管、贲门、胃是消化道癌的易发部位,日本国民的中年人每年常规检查胃镜,因此该国几乎没有此类癌症晚期的病例。而早癌对于个体的生存几乎没有影响。
胃结石的产生及后果:胃结石多因空腹进食易再次于胃内再凝聚或聚合的食物。最常见的有柿子、山楂;早些年柿饼、黑枣较多;个别的还有年糕。这些食物多在空腹时较多量进入胃内,因无其他食物而再次聚集,粘连在一起形成团块,并在胃酸的作用下逐渐形成较硬的外壳,因团块较大无法通过胃的出口(幽门),长期刺激胃粘膜造成胃溃疡,产生疼痛、胃出血。如果溃疡长久不能愈合还可产生癌变。检查及治疗:胃镜最直观和有效。胃镜下可以用专业的器械直接碎石,将其碎到可以通过幽门的程度;一般较小的可一次性完成,较大的须多次碎石。之后可口服碱性药物及抗酸药物。过去外科用开腹切开胃壁取石缝合的方法国内已基本不做了。在没有胃镜检查条件的地区上消化道造影也可说明问题,但还要内镜下碎石。预防:第一不能空腹进食上述食品;第二即便是餐后也不易大量进食。
现在科技在发展,就医的环境也在不断改善。面对眼花缭乱的检查项目以及如何进行检查治疗就显得尤为重要。首先要看疾病的急缓。急性病症必须看西医,例如大出血、外伤休克、急性腹痛、急性肠炎、上感高热、脑出血等等,所有来势凶猛的一切急症只有西医才有办法处理,挽救生命,当然过去也有中医的外科,比如大家都熟悉的关公刮骨疗毒,那就是典型的古代中医外科。随着时代的变迁中医外科已经基本上消失了,能够说的上的比如治疗一些疾病的小针刀,就仍然属于中医外科范畴。过去之所以选择中医那也是时代的选择,就像电视剧喜来乐中的喜郎中不论疾病的急缓他都要治疗,因为别无它法。对于较缓的疾病在客观检查明确了病因的情况下,可以选择中医治疗,特别是一些慢性病,如支气管哮喘、慢性肝炎、慢性结肠炎等。在西药有明显适应症的情况下还是西药为好,因为虽然中药管用但要看中医大夫的本领,比如一个最小的方子有4味药,分君臣佐使。每一味药在4~12克。由于本区间的的变化,可组成的方剂的是一个很大的数目,能否对症则在于中医大夫的水平高低。而西医大夫则不同只要是开的药对效果就查不很多。因此看病要分急缓。酌情选择就医。